선관위 심사용	임원입후보 등록 신청서 1부
	결격사유 조회 사전 동의서 1부
	임원 입후보 추천서 1부	제12조【이중추천의 금지】 조합원은 이사 및 감사후보자 각 1인을 초과하여 추천할 수 없으며, 이중 추천된 후보자에 대한 추천은 무효로 한다.
	임원 입후보 승낙서 1부
	※ 첨부 서류 - 주민등록 등본 1부 - 명함판 사진 1매
등기소 제출용 (취임 후)	취임 승낙서	-자필로 기록 -인감 날인
	※ 첨부서류 : -주민등록 초본(모두공개) 1부 -인감증명서 1부

● 필요 서류

사진 (3x4)			안성의료복지사회적협동조합 입후보 등록 신청서(이력서)
			성명		생년월일
			자택전화
					이메일
			휴대전화
주소		( 도로명 주소 )
등록기준지		( 도로명 주소 )
임원의 결격사유 해당여부		아래에 ‘해당 없음’ (자필로기록)		※ 협동조합기본법 제36조(임원 등의 결격사유) 1. 피성년후견인 2. 피한정후견인 3. 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 4. 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 끝나거나(집행이 끝난 것으로 보는 경우를 포함한다) 집행이 면제된 날부터 3년이 지나지 아니한 사람 5. 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있거나 유예기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니한 사람 6. 금고 이상의 형의 선고유예를 받고 그 선고유예기간 중에 있는 사람 7. 법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실 또는 정지된 사람
년	월	일	학력 / 경력 / 자격 사항			비 고
본인은 위 내용이 사실과 같음을 확인하고 (이사, 감사) 로 입후보하고자 별첨의 서류를 첨부하여 등록합니다. 2021. 01. . 작성자 : (인)

결격사유 조회 사전 동의서

본인은 안성의료복지사회적협동조합의 임원으로서 「협동조합 기본법」 제36조 제1항 각 호의 결격사유에 해당되지 않음을 확인하였으며, 진위여부 확인을 위한 보건복지부의 결격사유 해당여부 조회 및 열람에 동의합니다.

협동조합 기본법 제36조(임원 등의 결격사유) ① 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람은 협동조합의 임원이나 제34조제4항에 따른 임원의 직무를 수행할 사람이 될 수 없다.

1. 피성년후견인

2. 피한정후견인

3. 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람

4. 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 끝나거나(집행이 끝난 것으로 보는 경우를 포함한다) 집행이 면제된 날부터 3년인 지나지 아니한 사람

5. 금고 이상의 형의 집행유예를 선고박고 그 유예기간 중에 있거나 유예기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니한 사람

6. 금고 이상의 형의 선고유예를 받고 그 선고유예기간 중에 있는 사람

7. 법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실 또는 정지된 사람

2021.  01.    .

동의인 성명                 (서명 또는 인)

임원 입후보 추천서
입후보자		성명:			생년월일 :
		주소:
위 사람을 안성의료복지사회적협동조합 (이사, 감사) 입후보자로 추천합니다.
연번	조합원번호		성명	생년월일		서명	비고
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제8조【임원후보자의 추천】 ① 조합원은 선거하여야 할 이사 및 감사 정수에 해당하는 후보자를 다른 조합원 10인 이상의 동의를 얻어, 선거공고 후 5일까지 임원후보자를 추천한다. 선거관리위원장 귀하

임원 입후보 승낙서
성명
생년월일
주소
본인은 안성의료복지사회적협동조합(이사, 감사) 입후보자에 등록할 것을 승낙함. 2021년 1월 일 입후보자 (서명) 선거관리위원장 귀하

취임 승낙서
본인은 2021년 03월 02일 제17차 안성의료복지사회적협동조합 결산총회에서 귀 조합의 이사로 선임되었는바, 그 취임을 승낙합니다. 2021년 3월 4일
표기 예시: 이사 홍길동 (자필로 기록)	인감
안성의료복지사회적협동조합 귀중